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一家6口都患精神病？ 申請理賠有爭議

2016-04-04 21:28 聯合報 記者孫中英╱即時報導

台灣人生活壓力大，罹患精神官能疾病者不在少數。但壽險業近期發現一個個案，有人一家5口加上女婿6個人，全都是「精神疾病患者」，且6人都接受「日間住院」醫療方式，並在「日間住院」300到400天後，來申請醫療險理賠，若每人基本保額1000元、住院400天，壽險公司1人理賠40萬元，6 人則可賠到240萬元。

由於1家6口同時發生精神疾病的機率不高，且每人住院天數都很長，承保本案的壽險業者認為，可能有道德風險，但保戶堅持全家人的確都有精神官能相關疾病，保險公司應賠，雙方產生爭議。

目前許多醫院用「日間住院（或稱日間留院）」方式治療精神疾病患者，病患只須到醫院接受治療、或參加院內的團康活動，即可返家，因為保戶未在醫院「過夜」，並沒有實際住院。

雖然保戶沒有住院，但壽險業在2014年5月之前銷售的「舊款」日額型醫療險，因為未明確定義「日間住院」行為，到底可不可以賠。保戶在投保日額醫療險後，若因為罹患精神疾病，接受醫院「日間住院」治療，多會申請理賠。

據了解，壽險業日前發生一個個案，有人一家5口，爸媽和3個小孩，全是精神疾病病患者，其中一名女兒已結婚，但女婿也是精神疾病病患，且6人全部都接受「日間住院」治療，每人住院天數都長達300、400天，且6個人全都沒有工作，但申請理賠金額都不低。

壽險業者認為，本案道德風險過高，可能是事先投保，但藉「日間住院」行為，取得高額理賠金，對全額理賠有疑慮，但保戶則認為，自己的確生病，主張保險公司應該理賠，最後雙方對簿公堂。

由於舊款醫療險，針對「日間住院」行為未規範，衍生理賠爭議過大。壽險公會後來修改醫療保險示範條款，在2014年5月之後，壽險業銷售的新款日額型醫療險，多不再提供「日間住院」理賠，以杜絕爭議，目前發生問題的，多是舊款保單。

文章轉載:http://udn.com/news/story/6/1608018